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[font=Times New Roman] [/font][font=宋体]拉米夫定致产妇发生重度肝炎死亡一失两命、强生止痛帖疑致死[/font][font=Times New Roman]120[/font][font=宋体]起，最近又有替比夫定发生不良反应事件两例……[/font]
[font=宋体]生病去医院都是我们会做的一件事，看完医生开药更是理所应当，按照医嘱吃药也是情理之中。可是为什么这几年，越是昂贵的需要医生处方开的药，越是屡屡出事，残夺人命，事后顶多是来一句：“药物不良反应，患者未遵医嘱，引起并发症。”等不痛不痒的说辞。真正心痛的也只是我们普通百姓。[/font]
[font=宋体]更有朋友讥讽到：生病去医院，还不如我自己去买点药安全呢，进了医院，没病也被整出病来。[/font]
[font=宋体]探其究竟，就不难发现，众多患者都在服药，不安全用药事件时有发生，到底是药品问题？还是医患问题？药品可以把一切注意事项不良反应全部印在包装盒、说明书……而开给我们药品的医生？又究竟做了什么，常年不变的“药、一天三次，一次一片”等等口头语，药品出了问题，厂商及时站了出来，并被推在浪尖风头，而医生呢？不难想象，这些乙肝用药，是需要在医生处方下在医院获得，而在我们众多乙肝患者获得这些药的同时，医生，也是在把一个危险物品，递给患者，用的对，用的好，就是治病药，用错了，用不好了，就是夺命药……[/font]
[font=宋体]最该引起反思的究竟是药品，还是现在这些不负责任的医生们[/font][font=Times New Roman] [/font][font=宋体]？我们的性命在他们的手里到底能获得多少重视？你手里的药还安全吗？[/font]

 

我也不明白。

 

[font=宋体]我国慢性乙肝患者超过[/font][font=Times New Roman]3000[/font][font=宋体]万人，如果不得到及时有效治疗，可进展为肝硬化、肝癌，严重影响患者生活质量，甚至导致死亡。抗病毒治疗是慢乙肝治疗的关键。目前，核苷[/font][font=Times New Roman]([/font][font=宋体]酸[/font][font=Times New Roman])[/font][font=宋体]类似物研发的进展较快，国家药监局已批准拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦和替比夫定用于治疗慢乙肝。[/font]
[font=宋体]由于慢乙肝治疗具有长期性，因此需要更多关注药物安全性。正确选择药物以便更好发挥疗效和最大程度减少不良反应。[/font]
[font=宋体]治疗慢乙肝的核苷[/font][font=Times New Roman]([/font][font=宋体]酸[/font][font=Times New Roman])[/font][font=宋体]类似物作用机制：[/font]
[font=Times New Roman] 1. [/font][font=宋体]拉米夫定能使[/font][font=Times New Roman]DNA[/font][font=宋体]链合成中止，每日剂量[/font][font=Times New Roman]100 mg[/font][font=宋体]。[/font]
[font=Times New Roman] 2. [/font][font=宋体]阿德福韦酯能抑制[/font][font=Times New Roman]HBV DNA[/font][font=宋体]多聚酶作用，每日剂量[/font][font=Times New Roman]10 mg[/font][font=宋体]。[/font]
[font=Times New Roman] 3. [/font][font=宋体]恩替卡韦能抑制[/font][font=Times New Roman]HBV DNA[/font][font=宋体]正链合成，每日剂量[/font][font=Times New Roman]0.5~1 mg[/font][font=宋体]。[/font]
[font=Times New Roman] 4. [/font][font=宋体]替比夫定能抑制[/font][font=Times New Roman]HBV DNA[/font][font=宋体]聚合酶活性从而抑制[/font][font=Times New Roman]HBV[/font][font=宋体]复制，每日剂量[/font][font=Times New Roman]600 mg[/font][font=宋体]。[/font]
[font=Times New Roman][/font]
[font=Times New Roman] [/font][font=宋体]临床前研究的安全资料：[/font]
[font=Times New Roman] [/font][font=宋体]上述[/font][font=Times New Roman]4[/font][font=宋体]种药物均可通过胎盘，并可通过哺乳动物的乳汁分泌。美国[/font][font=Times New Roman]FDA[/font][font=宋体]药物妊娠分级由高到低分为[/font][font=Times New Roman]A[/font][font=宋体]、[/font][font=Times New Roman]B[/font][font=宋体]、[/font][font=Times New Roman]C[/font][font=宋体]、[/font][font=Times New Roman]D[/font][font=宋体]和[/font][font=Times New Roman]X 5[/font][font=宋体]级。拉米夫定、阿德福韦酯和恩替卡韦均属于妊娠[/font][font=Times New Roman]C[/font][font=宋体]级[/font][font=Times New Roman]([/font][font=宋体]动物研究显示对胎仔有危害[/font][font=Times New Roman])[/font][font=宋体]，只有替比夫定属于[/font][font=Times New Roman]B[/font][font=宋体]级[/font][font=Times New Roman]([/font][font=宋体]动物研究未发现对胎仔有危害[/font][font=Times New Roman])[/font][font=宋体]。[/font]
[font=Times New Roman] [/font][font=宋体]核苷[/font][font=Times New Roman]([/font][font=宋体]酸[/font][font=Times New Roman])[/font][font=宋体]类似物主要经肾脏排泄。阿德福韦酯的肾毒性与剂量相关，当达到人治疗剂量的[/font][font=Times New Roman]3~10[/font][font=宋体]倍时可引起肾毒性。[/font][font=Times New Roman] [/font]
[font=Times New Roman][/font]
[font=Times New Roman] [/font][font=宋体]临床研究的安全资料：[/font]
[font=Times New Roman] 1. [/font][font=宋体]对肾功能影响[/font]
[font=Times New Roman] [/font][font=宋体]本身存在肾功能不全危险因素或有基础肾功能不全的患者，长期使用阿德福韦酯可能引起肾毒性。[/font]
[font=Times New Roman] 2. [/font][font=宋体]对肌酸激酶[/font][font=Times New Roman](CK)[/font][font=宋体]影响[/font]
[font=Times New Roman] [/font][font=宋体]核苷[/font][font=Times New Roman]([/font][font=宋体]酸[/font][font=Times New Roman])[/font][font=宋体]类似物在治疗慢乙肝中会出现[/font][font=Times New Roman]CK[/font][font=宋体]升高现象，拉米夫定、阿德福韦酯和替比夫定都有[/font][font=Times New Roman]CK[/font][font=宋体]升高的报道。恩替卡韦的临床研究没有关于[/font][font=Times New Roman]CK[/font][font=宋体]的数据发表。[/font]
[font=Times New Roman] CK[/font][font=宋体]升高可有多种原因，包括生理因素[/font][font=Times New Roman]([/font][font=宋体]过量运动[/font][font=Times New Roman])[/font][font=宋体]、病理因素[/font][font=Times New Roman](HBV[/font][font=宋体]感染、炎症性肌病、肌肉手术或损伤[/font][font=Times New Roman])[/font][font=宋体]、药物因素[/font][font=Times New Roman]([/font][font=宋体]他汀类药物[/font][font=Times New Roman])[/font][font=宋体]等。核苷[/font][font=Times New Roman]([/font][font=宋体]酸[/font][font=Times New Roman])[/font][font=宋体]类似物引起的大部分[/font][font=Times New Roman]CK[/font][font=宋体]升高多无伴随症状，不需停药即可自行恢复。极少患者因[/font][font=Times New Roman]CK[/font][font=宋体]升高而中断或中止治疗。[/font]
[font=Times New Roman] [/font][font=宋体]若发现[/font][font=Times New Roman]CK[/font][font=宋体]升高，应首先分析升高原因，注意休息和避免较重的体力劳动，避免使用其他可影响[/font][font=Times New Roman]CK[/font][font=宋体]的药物。密切随访和监测，如果怀疑发生肌病应停药。极少数[/font][font=Times New Roman]CK[/font][font=宋体]升高者被诊断为肌病，但在停药后可恢复正常。[/font]
[font=Times New Roman] 3. [/font][font=宋体]乳酸性酸中毒和重度脂肪性肝肿大[/font]
[font=Times New Roman] [/font][font=宋体]核苷[/font][font=Times New Roman]([/font][font=宋体]酸[/font][font=Times New Roman])[/font][font=宋体]类似物与其他抗逆转录病毒药物联合使用治疗艾滋病时，可出现乳酸性酸中毒和脂肪性肝肿大，并有致死性病例报告。单用核苷[/font][font=Times New Roman]([/font][font=宋体]酸[/font][font=Times New Roman])[/font][font=宋体]类似物治疗慢乙肝时罕见。[/font]
[font=Times New Roman][/font]
[font=Times New Roman] [/font][font=宋体]临床应用中的安全性[/font]
[font=Times New Roman] 1. [/font][font=宋体]停药后加重[/font]
[font=Times New Roman] [/font][font=宋体]临床应用核苷[/font][font=Times New Roman]([/font][font=宋体]酸[/font][font=Times New Roman])[/font][font=宋体]类似物时，过早停药面临的最大安全性问题是病毒反弹所致原有疾病加重，甚至出现重型肝炎而导致死亡。[/font]
[font=Times New Roman] 2. [/font][font=宋体]病毒变异和耐药[/font]
[font=Times New Roman] [/font][font=宋体]长期应用核苷[/font][font=Times New Roman]([/font][font=宋体]酸[/font][font=Times New Roman])[/font][font=宋体]类似物可出现与药物相关的耐药变异，如应用拉米夫定后出现[/font][font=Times New Roman]M204I/V[/font][font=宋体]、[/font][font=Times New Roman]A180V[/font][font=宋体]变异[/font][font=Times New Roman];[/font][font=宋体]在此基础上应用恩替卡韦可出现[/font][font=Times New Roman]S202I[/font][font=宋体]、[/font][font=Times New Roman] M250V[/font][font=宋体]、[/font][font=Times New Roman]V173L[/font][font=宋体]和[/font][font=Times New Roman]A184G[/font][font=宋体]等位点的变异；应用阿德福韦酯可出现[/font][font=Times New Roman]N236T[/font][font=宋体]、[/font][font=Times New Roman]A181V[/font][font=宋体]变异；应用替比夫定可出现[/font][font=Times New Roman]M204I[/font][font=宋体]变异。变异后[/font][font=Times New Roman]HBV DNA[/font][font=宋体]载量升高，生化反弹，病情可能因此加重。[/font][font=Times New Roman] [/font]
[font=Times New Roman][/font]
[font=Times New Roman] [/font][font=宋体]小结[/font]
[font=Times New Roman] 4[/font][font=宋体]种核苷[/font][font=Times New Roman]([/font][font=宋体]酸[/font][font=Times New Roman])[/font][font=宋体]类似物都具有较好的安全性。但临床医师在选择治疗药物时应注意不同药物的特点，留意可能与药物相关的不良反应，及时处理。[/font]
[font=Times New Roman] [/font][font=宋体]对特殊人群如肾功能不全患者，应根据肌酐清除率调整药物剂量或给药间隔时间；对于妊娠妇女，应评估利益和风险，慎重处理。[/font]
[font=Times New Roman] [/font][font=宋体]当核苷[/font][font=Times New Roman]([/font][font=宋体]酸[/font][font=Times New Roman])[/font][font=宋体]类似物需要与其他药物联合应用时须注意药物间相互作用。联用聚乙二醇干扰素和替比夫定会增加周围神经病变风险，二者联用时应关注患者临床表现，一旦发生应及时调整治疗方案。但单用干扰素、拉米夫定、恩替卡韦和替比夫定时周围神经病均不常见。与药物相关的周围神经病变及时停药后多可恢复。[/font]
[font=Times New Roman] [/font][font=宋体]临床前研究发现，恩替卡韦有增加肿瘤发生的现象，因此美国[/font][font=Times New Roman]FDA[/font][font=宋体]在批复恩替卡韦新药申请时，要求其进行上市后大规模、长期的临床观察，以进一步确认其长期用药安全性。[/font]
[font=Times New Roman][/font]
[font=宋体]【节选自：中国医学论坛报[/font][font=Times New Roman] [/font][font=宋体]北京大学第一医院[/font][font=Times New Roman] [/font][font=宋体]于岩岩[/font]
[font=宋体]转自肝宝宝乙肝社区】[/font]

 

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